Secondo l’OMS la promozione della salute: “è un modo di vivere basato su profili identificabili di comportamento che sono determinati dall’interconnessione tra caratteristiche individuali, interazioni sociali e condizioni socioeconomiche e ambientali. Se si deve migliorare la salute delle persone attraverso il cambiamento dei loro stili di vita, gli interventi devono essere diretti non solo verso gli individui stessi ma anche alle condizioni sociali e all’ambiente di vita quotidiano che interagiscono nel produrre e mantenere questi profili di comportamento” ¹.
E’ evidente che una tale definizione di salute presuppone la messa in comune di saperi e competenze di differenti professionalità; secondo Skinner, Hawe e Cafford la costruzione di competenze comprende azioni volte a migliorare la salute su tre livelli:
- la crescita di conoscenze e abilità tra gli operatori;
- l’incremento di supporto e infrastrutture dedicate alla promozione della salute nelle organizzazioni;
- lo sviluppo di coesione e collaborazioni per la salute nelle comunità.
Pertanto le attività proprie dei processi di promozione della salute, tese all’implementazione di abilità individuali, in grado di consentire alla persona la presa in carico della gestione della propria salute mediante acquisizioni di stili di vita, competenze, ecc.., prevedono la presenza di più attori, così da garantire la completezza informativa-formativa nei riguardi della complessità rappresentata dal concetto di salute.
La competenza dei singoli operatori, pur essendo indispensabile, non è più sufficiente a garantire la realizzazione di processi di promozione della salute, necessariamente dovranno essere coinvolte organizzazioni, ricercate risorse, realizzate strategie tese all’istituzionalizzazione della promozione della salute, come anche sviluppate strutture per la progettazione e la valutazione dei progetti.
Tutto ciò presuppone la necessità di equipé integrate nelle quali non sarà più possibile identificare una professione prevalente, ma la complementarietà dovrà essere la realtà sulla quale basare il lavoro di realizzazione del percorso.
Nel campo dell’assistenza primaria, la promozione della salute rappresenta una solida base sulla quale fondare il rapporto medico paziente; infatti se il medico è partecipe di processi di promozione della salute in atto nel territorio ove vivono i propri pazienti, sarà in grado di rappresentare un elemento chiave nella implementazione della loro “life skill”, mediante il continuo counselling che l’attività ambulatoriale o di consultazione comporta. La gran parte delle linee guida redatte per i differenti aspetti e contenuti dei processi di promozione della salute, riporta il counselling ambulatoriale da parte dei medici quale strumento più efficace per la formazione del paziente nell’adozione di stili di vita sani.
I Medici di Medicina Generale ed i Pediatri di Libera Scelta sono attualmente coinvolti in molti progetti di promozione della salute, è necessario però che il medico faccia parte del gruppo di lavoro specificamente dedicato a tale obietto e partecipi sin dall’inizio allo studio ed alla pianificazione delle attività: in tal modo sarà in grado di ripercorrere insieme al paziente, in ambito di consultazione, tutte le tappe del progetto e non costituirà una semplice fonte di notizie o di informazioni.
L’adozione della tecnica di counselling nella promozione della salute si colloca nell’ambito di un processo condiviso e partecipato di implementazione della salute, esso può contribuire ad una circolarità dei messaggi, dando voce ai diversi attori, in questo caso medico e paziente.
Un esempio positivo di attività di promozione della salute nell’Assistenza Primaria è rappresentato dalla campagna nazionale condotta in Australia dal 1980 per la riduzione delle malattie associate all’uso di tabacco, che ha interessato i General Practitioner (GP) australiani. Precedentemente altre campagne che avevano previsto l’utilizzo di messaggi promozionali, aumenti del prezzo del tabacco, consigli per i gruppi a rischio, supporto telefonico, ma non il coinvolgimento dei GP, non avevano ottenuto buoni risultati.
Nell’iniziativa del 1980 i GP furono inseriti nella campagna di prevenzione includendo nel progetto le strategie per una comunicazione efficace da adottare con i pazienti, nel corso della loro pratica clinica: l’incidenza di fumatori nella popolazione australiana diminuì dal 40% nel 1983 al 15,9% nel 2010.²
In Italia, con un percorso iniziato nel 2001, si è giunti alla realizzazione di Piani Nazionali di Prevenzione (PNP) riguardanti: la prevenzione cardiovascolare, la prevenzione delle complicanze del diabete e dell’obesità, gli screening oncologici, le vaccinazioni e la prevenzione degli incidenti stradali e domestici.
I PNP si sono articolati nei Piani Regionali di Prevenzione (PRP), e a livello locale nei Piani Aziendali di Prevenzione; il PNP 2010-2012 (prorogato al 2014) prevede quattro macroaree:
1) medicina predittiva (valutazione del rischio individuale di malattia);
2) prevenzione universale (prevenzione eventi infortunistici, prevenzione malattie infettive, prevenzione malattie da esposizione ad agenti chimici, fisici, biologici, prevenzione delle malattie determinate da alimenti, prevenzione comportamenti e stili di vita non salutari);
3) prevenzione della popolazione a rischio (tumori e screening, malattie ardiovascolari, diabete, malattie respiratorie croniche, malattie osteoarticolari, patologie orali, disturbi psichiatrici, malattie neurologiche, cecità e ipovisione, ipoacusia e sordità);
4) prevenzione delle complicanze e recidive di malattia (medicina della complessità e relativi percorsi di presa in carico, prevenzione e sorveglianza della disabilità e della non autosufficienza).
Nei Piani di Prevenzione nazionali e regionali la governance, intesa come funzione cruciale dell’attività di governo, ha rappresentato un momento di profonda riflessione, al fine di renderla più efficace ed efficiente in un contesto di devoluzione dei poteri. Nel 2008 tutto ciò è stato ricompreso nella carta di Tallin, promossa dalla regione Europea dell’OMS, nella quale si propone il modello della stewardship come modello di governance: ”un’efficace amministrazione del Sistema Sanitario basata sulla fiducia”.³
Secondo Federici il concetto di stewardship è ancora da approfondire in quanto esiste poca evidenza empirica per poterne misurare l’implementazione.
La stewardship è stata articolata in un framework che prevede la sua suddivisione in sei sub funzioni; la terza articolazione riguarda la funzione di stabilire e mantenere collaborazioni e partnership: “…Per essere efficace è quindi necessario costruire e mantenere una grande varietà di relazioni, network e partnership…” .
Questa visione innovativa della governance ha consentito di coinvolgere nelle attività di prevenzione previste dai differenti Piani Regionali, le realtà di Assistenza Primaria (MMG, PLS, specialisti ecc..) operanti nel territorio di competenza, garantendo loro un ruolo operativo nell’attuazione dei progetti dei Piani Regionali di Prevenzione.
Il medico di medicina generale ed il pediatra di libera scelta sono figure professionali che interagiscono quotidianamente, in un rapporto fiduciario, con le persone e racchiudono in sé le potenzialità per il raggiungimento e il mantenimento di stili di vita salutari.
“Attualmente si ammette, pressoché in generale, il bisogno di una formazione specifica del medico generico, che deve prepararlo ad adempiere meglio una funzione a lui propria; che tale funzione, basata in buona parte sulla conoscenza dell’ambiente dei suoi pazienti, consiste nel dare consigli relativi alla prevenzione delle malattie e alla protezione della salute dell’individuo considerato nel suo insieme, nonché nel dispensare le cure opportune;…”5
Il percorso formativo per l’acquisizione dei saperi e delle competenze necessari per l’approccio alla salute, è già iniziato da tempo, ma occorre un maggiore sforzo da parte di tutti gli attori che operano nel campo dell’Assistenza Primaria al fine di generare “cultura della salute” in grado di creare significati all’interno delle realtà operative di chi quotidianamente è a contatto con richieste alle quali non può dare risposte.
“Le grandi cose accadono in silenzio. Forse il possibile rinnovamento dell’idea di medico ha oggi il suo luogo privilegiato nel medico generico il quale, senza l’autorità della clinica o dell’istituzione, ha a che fare con il malato così come questi veramente vive.”6
Bibliografia
1 Organizzazione Mondiale della Sanità: Glossario della Promozione della Salute
2 Alexandra McManus “Health promotion innovation in primary health care” Australasian Medical Journal [AMJ 2013, 6, 1, 15-18]
3 Organizzazione Mondiale della Sanità : World Health Report 2000
4 Antonio Federici – “Piano Nazionale della Prevenzione e Stewardship: evoluzione delle azioni centrali e scelte operative del sistema – Rapporto prevenzione 2012 (pagg.385-401) – Il Mulino.
5 Direttiva 93/13/CEE, in Gazzetta Ufficiale n. L. 165 del 07/07/1993.
6 Jaspers, K. (1986). Il mestiere di medico. Milano: Raffaello Cortina 1991